Pendaftaran Peserta Online : Institut Kemandirian

Klik Disini untuk kembali ke halaman utama.

Formulir Pendaftaran Peserta Pelatihan

Pengantar

Silahkan mengisi formulir pendaftaran dengan data yang valid. Data akan terkirim ke email kesekretariatan Institut Kemandirian. Setelah kami terima, insyaallah kami akan menghubungi Anda. </br> Jika ada hal yang kurang jelas, silahkan menghubungi kami: Telp: 021-5463 118.

1. Nama Lengkap *
>>> Email
2. Tempat, tgl. lahir *
3. Agama
4. Anak ke *
5. Alamat Rumah
6. No. Telp. Rumah
7. No. HP
8. Status Pernikahan Menikah
Belum Menikah
9. Pendidikan Terakhir

10. Bidang Minat *

11. Keadaan Keluarga
Nama Wali/Ortu/Isteri/Suami
Alamat
No. Telp/HP
Pekerjaan
Keterangan lain
12. Aktivitas sebelum Pelatihan
13. Penghasilan
14. Aktivitas setelah pelatihan.
15. Penghasilan
16. Kendala-kendala
17. harapan-harapan
18. Informasi ini didapat dari: *
  Leaflet
  Website Institut Kemandirian
  Google
  Bulletin
  Kerabat
  Siaran Radio/Media Massa
  Orang lain
  lainnya..
19. Setelah mengikuti pelatihan, apa rencana Anda berikutnya? *
  Wirausaha
  Bekerja
  Tergantung Peluang

Validasi

Pernyataan Dengan mengklik tombol "submit" dibawah, berarti saya menyatakan bertanggung jawab bahwa data yang saya masukkan adalah benar.